インドネシア・ソロのCBRを見てきて

第120回アジア障害者問題研究会報告
2001年8月4日
日本てんかん協会 小林良子

1 レジメ

1. ソロ訪問ム1999年  
@ URWODADI地区(ソロの東北方面)のプスケスマスとポシャンドゥ
A 口唇裂の手術
B 共同作業所
C CBRセンターのカドゥールさん宅

2. ソロ訪問 -2000年
@ ハンドヨ先生とセンター
A スギティガ地区・ディエン地区(ソロ・ジョグジャの西北方面)での活動

3. バンドンのCBR活動
@ DrフェリエルとYPACバンドン

4. ジャカルタの様子

2 研究会報告

* 98年4月から今年3月まで暴動で一時帰国もあったが、家族とともに、インドネシア・ジャカルタに滞在した。日本てんかん協会の職員として発達障害に関わっていたので、ソロを中心にインドネシアのCBRや障害児サービスを学んだ。
* ソロのCBRセンターは今でも王がいる古都ソロに、ソロの貴族出身のスハルト大統領夫人の肝いりで設立された。 99年に訪問したときには日本財団の助成金で18村落でCBRが実施されていた。2000年には日本大使館やジャパン・クラブの支援で新しい地区にも広がっていた。
* 農村では10家族からなる隣組、町内会であるRT(エルティ)、地区会であるRW(エルウ)と、ピラミッドの組織ができている。入学、出生届にはRTの承認印を必要とする。公共社会福祉活動も州、県から、町会へと権限が委譲されている。ジャカルタでも下町にはこの仕組みが残っている。CBRを実施しやすい土壌があるわけである。
* 18村落のひとつ、プルオタディのCBRではボランティア(カダール)は余裕がある階層の人で、訓練を受けてなる。その一人はメロン農家を経営している家のご主人であった。ディエン高原のCBRでは、センターのPTがCPの子供を訪ねて親を指導し、時々ファローアップの訪問をしている。
* 幼児の健康診断を行うポシャンドゥは、婦人会が取り仕切っている。そこでのカダールは、小学校を卒業したインドネシア語が喋れる人がなる。村に寄って異なるがポシャンドゥを受けるには、1000ルピアほどかかる。予防注射は無料である。5歳児以下の検診では、塩と砂糖を使っての断水症状への対応の方法を教えたり、テンペ豆を推薦したり、栄養のある食べ物を作って持って帰らせたりしている。。
* 郡長婦人が会長を努め、会館をもっている大きな婦人会もある。壁には地区の地図があり、サービスを受ける家族が色分けして示されていた。
* 保健所(プスケスマス)は医師が常駐する医療機関であり、診断に1500ルピア(1ルピア=約20円)ほどかかる。年収20万ルピアの貧困線以下でRTによる貧困であるとの証明があると黄色いカードをもらえ、保健所と公立病院での診断が無料になる。保健所では出産もできるが、自宅で行う人の方が多い。プスケスマスにいるのは午前のみで、午後は自分で開いた診療所でプスケスマスの薬を使った働く医師も多く見られる。プスケスマスからのスタッフが要請によりポシャンドゥに派遣され、予防注射や栄養指導を行う。JICAのプロジェクトとして多色刷りで絵や図がついている母子手帳が作られ、いくつかの地域で使われている。
* BKB(ベーカーベー、親子学級)は5歳以下の子供を対象とし、遊び方を習ったり地区によってやり方が違う。障害児も加わっている。個人の自宅を借りて集まっている。ポシャンドゥは月に1回だけであるので、その後の継続的ファローを行っている。ジャカルタのBKBは週2回開かれ、子供たちは制服を着ていた。
* バンドンでは、CBRはYPAC(小児療育のNGO)のファリエル女医が中心に運営されている。ソロのCBRは評価されていず、マニュアルも彼女が訳したWHOのマニュアルを使用していた。保健所がカダールや家族を指導し、YPACはそのコーディネートをしていた。


ソロCBR


BKB


99年訪問時のCBRカダールの家の平行棒


CBRセンターPTの家庭訪問


バンドンCBRのワーカー講習会


バンドンCBRの障害者宅分布地図

3 添付資料

CBR開発・訓練センタ−(Community Based Rehabilitation Development and Training Center)
 インドネシア障害児ケア協会(YPAC)のハンドヨ・チャドラクスマ博士によって、中部ジャワ州のソロ市を中心に1978年に遠隔地リハビリテ−ションとして在宅訪問が始められたことがその発端となっている。ポリオや脳性マヒ児を対象にサ−ビスの提供や親の会の育成などを行っていたが、1982年には地域活動として村落部の取り残されていた大人の障害者も対象にCBRが始まり、ボランティアをサ−ビスの提供者として発展させていった。海外の実践者を招いてのワ−クショップも開催している。
 センタ−は1989年にYPACから独立して、スハルト大統領夫人の寄付によってソロ市に開設された。建物は2階建で、研修室、宿泊室、施設長室、FW(フィ−ルド・ワ−カ−)室、事務室などがある。
                           施設長
                            │
                           事務長
                 ┌──────────┴──────────┐
                 予算部   プロジェクト・マネ−ジャ−   事務部
                            │
            ┌──────┬────────┼───────┬──────┐
          個人援助部門  研修部門  地域社会教育部門  FW部門  調査研究部門
日本理学療法士協会は1993年よりセンタ−と5ヵ年計画の技術協力プログラムを行い、理学療法士を派遣している。
 センタ−は、CBRをリハビリテ−ションよりむしろ地域社会の発展の手段とみている。障害は医療の問題ではなく、社会の問題であると考え、障害者が社会活動に参加することまでを目指している。CBRの対象は障害者本人ではなく、そこに住む障害者を含んだ地域社会となる。
 1994年6月に開始されたの中部ジャワのCBRは18の村落(6地区に各3村)で行われている。その人口は3〜8千人で、大半が農業従事者でありイスラム教徒である。隣組組織の50ほどから村落は形成され、村の問題はこの隣組と村落会議で話し合われる。母子保健活動を行うポシアンドゥや出張診察を婦人会と診療所が共同で月1回行われている。村落によっては助産婦の常駐する地域診療出張所がある。登録されている障害者は平均で人口の0.5 %ほどであるが、実数はこれ以上と考えられる。
 CBRをより効果的にもっと広い地域で実践するために、センタ−は1994年2月に有給のフィ−ルド・ワ−カ−を雇った。現在11名いるフィ−ルド・ワ−カ−の2名は障害者であり、2人がコ−ディネ−ション、2人が統合教育、1名が所得創出プログラムを担当し、6人は6地域で働いている。彼らの役割は97年までにCBRを村のプロジェクトとすることである。その任務は、障害者問題を解決するための意識の変革や知識、技術の導入、活動推進の中心となる村のCBR委員会の組織化、リファ−ラルのための各種施設・団体との連携作り、具体的なサ−ビスの提供である。CBR委員会の結成などの成果が1年を経過してみられた。
 95年11月に新たに採用された12人は、リハビリテ−ション・ワ−カ−として上記のワ−カ−の任務が終了後にも医療的なリハビリテ−ションを担当する。彼らのためにリハビリテ−ション・ヘルスポストやディセンタ−の設置も考えられている。
 障害者団体を育成しようとの試みは、1989年に始まったスコハルツオ(Sukoharjo)のCBRにおいて行われた。障害持つセンターのスタッフが直接1カ月村に行って自助グループづくりを奨励し、1991年に身体と視覚の障害者から成るパカ・マンディリ(Paca Mandiri=自立する障害者の意)が結成された。主な活動として、仕事のない障害者が電気器具修理や洋裁、理容、バッティクづくりなどの職を持つ障害者に2ー3カ月間住み込みで技術を教えてもらっている。訓練中の宿泊費と食費はセンターからでる。

第54回アジア障害者問題研究会報告(1995年12月9日)よりの抜粋
インドネシアCBRDTC(CBR開発訓練センタ-職員 )のCBRの現状
日本理学療法士協会インドネシアCBRプロジェクト研修生
2 マルトモ(CBRDTCフィ-ルド・ワ-カ-)
*フィ−ルド・ワ−カ−は基本的なリハビリと地域開発に関して2ヵ月間訓練を受ける。5つの郡に活動拠点があり、一人づつ常駐する。5人のフィ−ルド・ワ−カ−のうち2人は障害をもつ。ソロ近郊の4つの村の125 人の障害者をケアするプロジェクトを担当。仕事の報告のため一ヵ月に一週間はセンタ−に戻る。
*CBR導入のための会議で参加型村落評価(participatory rural appraisal )を地域のリ−ダ−、障害者の家族、役人と行い、障害に関する問題を話し合う。その時ボランティアとして働いてくれる人を集める。現在45人のボランティアを獲得した。一週間程の訓練で、一緒にプログラムをつくる。フィ−ルド・ワ−カ−として4年間は彼らを見守る予定で、プログラムが順調に動き始めたら引き上げる。あと2年かかる。
3 ヌルハエソ(CBRDTCフィ-ルド・ワ-カ-)
*CBRでは社会リハの仕事として地域社会の教育がある。そのため、地域の会合に行って話もする。職業リハの分野では、技術訓練、職場の紹介、仕事がうまくいかない人に対する経済的援助、小規模事業の育成がある。村の人と一緒に小規模事業への資金の貸付と利率を決める。始まって6ヵ月にしかならず、まだその成果はわからない。教育リハの仕事としては、特殊教育学級の先生が普通校で手伝う。政府は特殊教育はお金がかかるので、統合教育を進める方針である。現在パイロット・プロジェクトとして、身体や軽度の知的障害を持つ子供を普通校で教育する。
*フィ−ルド・ワ−カ−の仕事は村の人が問題を自分で解決するのを助けるため、学習、ネットワ−ク化、サ−ビスの任務を行う。村に住み、給与はCBRDTCがもらった船舶振興会の基金より出る。5才児以下の検診で、ヘルニア、白内障、口蓋破裂などの障害児を発見する。村長の許可を得て、集まりがあるときに募金箱を回し、手術や車椅子、事業の資金とする。小規模事業へは2、500 から1万ルピ−を少額の利子で貸し付ける。返却は一年。
*ボランティアから成るCBRチ−ムと村の人が一緒にリファ−ラルを行う。

4 追加資料

コミュニティ・ベースド・リハビリテーション(CBR)講演会・シンポジウム「障害をもつ人の地域参加と自立」

2001年10月12日(金曜日)での資料 
(日本CBRネットワークの渡邊雅之さんの提供)

インドネシアの地域に根ざしたリハビリテーションの開発と実践における
NGO、政府機関、障害当事者団体( SHG )間の協力

                      CBR開発・訓練センタ− マラトモ・スキルマン

はじめに

  障害をもつ人子供と大人の双方の人々が直面しているたいていの問題は、彼ら個々人の障害の結果だけではなく地域社会に存在している否定的態度と考えの結果である。 インドネシア、特に農村地域の多くの人々が、地域社会側の無知や、障害者側の劣等感と恥の意識の無知の結果として、どのように障害問題を扱うべきか知らないことを、多くのケースが証明している。 この状態を理解して、 CBR は障害問題の扱い方についての情報を提供することによって、地域社会と同様人々の態度を変えようと試みている。 障害の原因、その防止法、障害を持つメンバーがいる場合リハビリテーションサービスにアクセスを得る方法を説明する。 それゆえ、 CBRの使命は、地域社会を障害問題、すなわち障害の予防や障害者の生活の質の向上に関するプログラムに効率的に参加させることができるようにするため、障害者の行動を含む地域社会の行動(態度、知識と技能)を変えようとする取り組みの中にある。
  村人と一緒に生活した3年そしてCBR で働いた8年にわたる自分の経験に基づいて、地域社会メンバーが障害者にとっての明るい環境を提供し障害者の生活の質の向上するように彼らに障害問題をもっと良く理解してもらいうことは、NGOと政府機関、障害当事者の自助グループ(SHG)の自助グループの間の密接な協力と調整、コミュニケーションが必要であることを実感している。

CBRの理解

 CBRという言葉は「地域基盤」と「リハビリテーション」からなるので、CBRは地域社会開発のアプローチを利用したリハビリテーション活動である。
  伝統的リハビリテーションという言葉は、障害者個人に直接与えられる医療、教育職業、社会サービスとして考えられる。 この考えは障害者への専門家によるサービスを強調した。 このようにして、障害者はしばしばリハビリテーションサービスの対象もしくは単なる援助の受け手として見られる。 CBRにおいては、リハビリテーションという言葉はより広い意味を持っている。 リハビリテーションは全体的に障害問題を扱う総合的活動を意味する。 全体的障害問題は障害者の生活の質と障害防止を改善する若干の取り組みから成り立つ。
  地域に根ざしたアプローチは、これらの問題を見つけ、その問題解決に必要なものを定義し、解決のためのプライオリティと行動計画を発展させ、とられた行動の評価さえできるように地域社会のメンバーをさせるアプローチである。NGO あるいは政府機関からの専門家単にファシリテーターであり、障害者を含む地域社会メンバーは政策決定者である。 それ故に、プログラムとサービスは非常に柔軟であって、そして NGOと政府機関から支援と奨励で地域社会自体によって維持されることができる。 このアプローチは、特定の問題だけではなく、全体として障害問題全体として障害を見る。
  結論として、 CBRは障害予防と障害者の生活の質の向上の分野での地域社会開発プログラムである。

CBRでの全部門間の協力は不可欠である

  CBRプログラムを受容させ、成功させ、持続可能にさせるために、地域社会の政府機関、NGO と障害者の自助グループ(SHG)が運営する既存のプログラムに統合される必要がある。 それは目的達成のためにプログラムを効果的にすることを目指している。 CBR プログラムを実行する際にこれを理解して、CBR開発訓練センター(CBR - DTC) は政府、障害者の自助グループやその他の同様な問題で働いているNGO、特にすでに地域社会に基礎構造を持っているNGOと密接に協力している。 多くの異なった局、団体と人々がCBRの資源となり得る。 それ故に、 CBRの開発と実施において、全部門の間の協力は非常に不可欠である。 協力の段階を以下のように説明できる:

○ CBRのオリエンテーション
 CBRプログラムを始めるために、CBR - DTCは CBR1日ワークショップを開始した。 ワークショップは共通の理解を確立し、CBRプログラムの戦略的計画を発展させるために行われる。 政府機関、NGO、 SHGの種々の部門と地域社会のリーダーも、CBR プログラムの目的に関して確かに同じ理解をもつよう共に働く。 1日間のCBRワークショップは郡と小郡レベルで行われる。 通常地方政府の施設が開催する。  
○社会的準備、状況分析:地域社会の診断
 CBR を実行するための効果的な戦略は、問題のの理解、その目的と地域社会の障害者の様々なニーズの理解にを基盤としえいなければならない。 そのことが理由で、地域社会の状況分析は非常に重要である。 参加型農村評価(PRA)はもっと良く地域社会を知るために使う状況分析の方法の1つである。 PRAを使うことによって、生活様式、地域社会の障害認識、既存の資源、社会的対立、障害者の考えの方などについてもっと多くの情報を集めることができる。 地方自治体がPRA活動を行い、CBR - DTCやSHGがそれを進行する。

○地域社会の組織化
 この段階では、CBR委員会の設立によって、障害者を含む地域社会が積極的な参加のチャンスを与えられる。 CBR委員会は、CBRプログラムの立案と実行において重要な役割を持つボランティアのグループである。 CBR 委員会のメンバーは、地方自治体代表、障害者の自助グループ代表、いくつかの人民組織代表と地域社会のリーダーと同じく CBR - DTC (CBR - DTC) にとって代表的なである。

○訓練
 CBRプログラムの実施すにあたって、CBR 委員会には障害問題、地域開発技術、一次的リハビリテーションサービスに関する十分な訓練が必要である。 CBR - DTCは必要な適切な訓練を提供し、そして地方自治体と一緒にそれを行う。 SHGは通常そのメンバーを進行係あるいは講師として提供している。

○計画
 CBR 委員会は問題分析の結果、利用可能な資源の発見、PRA活動からのその他の結果に基づいて年間計画を作成する。 年間計画はそして地方自治体の役人と地域社会メンバーに伝達される。

○プログラムの実行
 効率的に目的達成を行うために、CBR委員会はCBR プログラムの数によるが、地域教育部門、所得創出部門、早期発見と早期療法部門、グループ療法部門などの多くの部門をもつ。 CBR プログラムは可能な限り地域社会の既存のプログラムと融合して実施されるべきである。 例えば、女性団体、青年団体、宗教グループ は障害問題に関する情報を広めていたかもしれない。 5以下の子のための早期発見と早期療法プログラムとグループ療法プログラムは、統合型保健サービスポスト(Posyandu)に移されるべきである。 統合教育は普通校で実施されるべきである。  
 障害者のニーズと地域社会の資源に基づいて地域社会で実行できる種々のCBR プログラムがある。
早期発見と早期療法
 幼年期の障害の発見は多くのレベルで行える。 幼年期の発育を示したポスターは基本的なレベルである。たいていの人々は訓練または特別な技能無しでそれができる。 このレベルは障害のスクリーニングと呼ばれる。 発見の次のレベルは簡単なアセスメントと呼ばれる。 ポシアンドゥのワーカーがもっと注意深く子供を見て、それを行う ワーカーたちは、親の疑いが正しいかどうかチェックするために、「5才児以下の子供の障害の早期発見」マニュアルでの試験という、具体的で単純な仕事を学ぶ。 テストは子供がその年齢でできることを見る。 もし簡単なアセスメントで問題があることが示唆されるなら、子供は専門家によるアセスメントである第3レベルの発見に進む。 これは往々にして医者やセラピストによって行われる。 このプログラムは、地域保健センター(Puskesmas)の間の調整、ポシアンドゥのワーカーとCBR - DTCの間の調整と協力を必要とする
集団療法 / 子ども対子どもプログラム
 「子ども対子どもプログラム」は、障害児が非障害児との集団活動に加わることができる早期の統合を達成するためにプログラムである。 このプログラムはポシアンドゥに統合されるべきである。 CBR - DTCは子ども対子どもプログラムに取り組むポシアンドゥのワーカーを訓練している。 活動は子どもの身体的、知的、精神的発育を促進することを目的とする。
主要なリハビリテーション治療サービス
 プログラムでは、経済的に困窮し障害についての情報をもっていない農村地区の障害者に基本的リハビリテーション療法を提供する。 CBR - DTCの専門家はCBR委員会メンバーに障害者の簡単なアセスメントと治療の方法に関する訓練を行う。 家族も障害をもつ家族のメンバーのケアに日常活動で関わる。 利用可能な資源を使用して簡単な機器を作ることは CBR プログラムに於いても最も重要である。
統合教育
 統合教育は、特別なニーズを持つ子どもたちを普通校に統合することによって、の教育の機会に提供するためのプログラムである。 普通校の教師は、特別なニーズで子供たちの発見とアセスメント、子供たちに適している教育プログラムづくり、彼らの特別クラスでのプログラム実装について適切な訓練を受ける。 このプログラムは障害ある子供たちと子ない供たちの間でのインるルージョンプログラムとなる。 このプログラムが CBR - DTCと他の NGO によって始められそして指導され、そして国民教育局 (Department of National Education) によって実施される。
所得創出
 障害者の収入を彼らのニーズと地元の資源リソースを見つけるマネージメント訓練を行い、運営資金を貸し出すことによって増やすプログラムでは、彼らのグループが小規模事業を始める資金を提供する。 プログラムを実行するために、 CBR - DTCとSHG は発展している職業訓練開発のためで人材局 (Man Power Department) から良い協力が得られた。
キャンペーンと権利擁護
 うまく均等化を行おうとする事業を強化する際に、経験を分かち合い障害者のために基本的人権についてのケーススタディを論じるプログラムである。 障害者の SHGが障害に関する政府と地域社会の認識を高める権利擁護プログラムを実行する。 プログラムは SHG によって始められCBR - DTCと他の NGO が支援している。

○モニタリングと評価
  CBR 委員会はモニタリングとプログラムの評価のための定期会議を行っている。  CBR - DTCとSHG はモニタリングと評価のプロセスで CBR 委員会 を支援にする役割を持っている。 プログラム評価の結果は年1回地方自治体の役人と地域社会メンバーに通知されねばならない。

  20年以上の経験によって、CBR - DTCは、もしすべての部門の間に緊密な協力、調整とコミュニケーションがあるら、CBR が最も効率的な方法であることを実感している。 加えるに、障害者の SHGの参加は彼ら自身の家族、地域社会と国の中で障害者のの参加完全と平等を成し遂げるために促進されるべきである。 それ故、CBRの開発、立案、実施において、障害者のSHGの関与が増えることが重大である。

持続可能なプログラム

  CBR は地元の資源を最大限利用できるようにし、個人そして集団で多くの人々を巻き込む。 そのプログラムのために、CBR はNGO、政府機関、 SHG と地域社会のメンバーの間でも密接な協力、調整とコミュニケーションを得る。 プログラムは CBR 委員会とSHG を通して地域社会メンバーによって継続され維持される、政府によって支援されるべきである。 彼らはプログラムに着手するために自分たち自身を動員できなければならない。

                     (訳 中西由起子)